学医的来看看是不是有道理│科长│东洋镜

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学医的来看看是不是有道理
科长 (发表日期:2009-05-23 09:41:05 阅读人次:1453 回复数:5)
[编译]医生怎样思考 Post By：2009-5-20 21:54:00 　　　　　　“平均下来，病人在讲述自己病症情况时，18秒内，就会被医生打断。在那么短的时间内，许多医生就作出了自认是最可能的诊断和最好的治疗方案。很多时候这样作出的决定是正确的；但是，在一些关键的时刻，这种诊疗方式也会是错误的并导致灾难性的后果。” 　　　　这是一本书的介绍中的叙述。书名是《医生怎样思考》（How Doctors Think），作者是格鲁普曼医学博士（Jerome Groopman, M.D.）。该书2007年在美国出版。　　　　这本书是写医生在对病人作出诊断时是怎样思考的，都在想些什么。格鲁普曼医生有三十年教书和行医的经验，他以既是一位专业医生，同时又是患者和病人家属的身份来写作本书的。他告诉我们，很多情况下，医生不可能有很长的时间听病人叙述，当然也不是每个人都对自己的病痛能描述得很清楚，他们有时会忘了发病的时间顺序，症状的小细节等等，也有人做假的描述。通常医生的诊断大部分是对的，但也有高达15%的错误诊断，有人说可能会达到 20~25%。格鲁普曼医生认为在误诊病例中有一半的后果是严重的甚至可能导致生命的危险。　　　　格鲁普曼医生在书中的序言里举了一个例子：有个女孩20岁开始因为每次进食后腹部出现症状，就医后很快被诊断为厌食症。在随后的15年里，看了无数的医生后（大概有三十位），症状还是没有好转。她按医生们的治疗方案吃药，尽可能多地吃谷类食物以增加体重，可病情反而恶化，体重一再下降。有的医生却认为她是有精神问题，欺骗医生，没有听医嘱，并且进食后人为地呕吐。最后，在她自己和她的主治医生都不抱希望情况下，她的男朋友坚持让她见了另一位医生??Dr. Myron Falchuk。这位医生在看完女孩厚厚的病例后，并不急于下结论。而是对她说了一句：来，告诉我你的故事，就当我什么都不知道。经过这位医生的耐心询问，认真地听取了她的详细病情，仔细地观察，并做了相关的生化检验后，才发现是一种自身免疫性肠道疾病??乳糜泻综合征( Celiac Syndrome)：病人不能消化吸收淀粉类谷物，因为对其中的麸类Gluten过敏。那为什么会出现长时间的误诊呢？因为很多医生没有耐心听完病人的病情陈述，没有认真思考，或者陷于既有的思维定势中（比如这种病按以前的医学文献叙述通常发生在童年期），没有进一步深入思索，只注意支持他诊断的证据，不注意相反的证据。　　　　格鲁普曼医生打了个比方：医生这个职业，如果抛开人文和心理因素，实际上跟车行里的修车工没有多大分别??车有问题，车主会把车送到修车行，然后说有什么什么不妥。然后修车工就会根据车主所指出的地方去检查，找出毛病后(诊断)，进行修理(治疗)。有经验的修车工会根据情况，检查与出故障所有相关的系统。不过，人的情况当然要复杂多了，病人对症状描述的准确度、实验检查结果、病程的进展和医生本身的能力和工作态度，是影响诊断治疗过程的主要因素。　　　　格鲁普曼因为右手背疼痛和肿胀先后去看了6位高明的外科医生（都是业内有名的），历时三年才得以确诊。6位医生给出了4种不同的诊断，有的诊断简直错得离谱。那是谁最后作出了正确的诊断呢? 是一位年轻的大夫，他很有耐心听完了格鲁普曼对症状的描述，也很仔细地检查了有病痛的右手，并与正常的左手对比，终于发现右手腕的肌腱撕裂是没有连接到正常应该连接的部位上。可因为这位年轻的大夫很老实地告诉他，这类手术他只做过一例。这让格鲁普曼及其家人很不放心，又找了其他的医生，用很简单的手术解决了问题。但手术后手的功能只能恢复到原来的80％，他认为这是可以接受的，很多的病人在被治疗后希望完全恢复，而对于很多疾病来说这并不现实。　　　　格鲁普曼医生用了三年的时间采访了很多专业人士，有全科、内科、儿科、妇科、急诊、外科、肿瘤科、骨科、影像科等的著名医生们。他举出许多个实际的看病例子反复说明了医生在诊断时的认知过程，如何找出病因、给出正确地治疗方案的科学原理，分析了哪些地方是可以影响医生的诊断的。很多时候他强调，即使现在的医疗设备很先进了，但好的诊断还是要靠医生本身??要有关心病人的态度，对待病人举止要温和、使病人放心，询问病情要中肯、有说服力；要认真倾听病人叙述，观察要敏锐。　　　　同时，格鲁普曼几乎问了所有医生同一个问题：你有没有误诊过？回答都是“有”。他接着问，那误诊为什么会发生？很多专家对此做了很专业的分析回答。然后他又问：那这之后你是如何避免的误诊的？得到的回答很不相同。好的医生会从自己和同事的错误中吸取教训，尽量避免再发生类似的误诊。　　　　格鲁普曼医生指出，要求医生完全没有误诊是不可能的，因为疾病有其不可知性，医学也不是严格意义上的精确科学。但经过这几年的采访，他意识到，要避免误诊，医生自己的专业知识和技术固然重要，病人和其家属、朋友们的作用也不容低估，都可以帮助减少误诊。他提出了一些建议：　　a. 每次见医生时要详细地叙述病情：怎么发生的，什么时候发生的，发生时你的感觉是怎样的，等等。并且可以问这类问题：还有什么别的可能？有没有可能我有不只一个毛病？　　b. 重大病患一定要找起码两个医生诊断，并一定多留心自己的病情，详细叙述给医生，有时一个小细节就可能是诊断的关键。　　c. 医生也有一时诊断不出的时候，要给一些时间和空间让他们仔细思考，并在适当的时候问些问题，如：最坏的情况会是怎样？在我的症状出现的地方的周围都有什么器官？以打开医生的思路。　　d. 在遇到医生诊治后情况还不好的时候，要自己也做些调查，多咨询，比如到网上找找有类似病情的病人，看看他们的故事，等等。并一定要跟医生说出你的质疑。　　　　我的一位在美国的学医的朋友(一粒大夫)在博客里写了以下几条想法：　　1.要提高对自己身体的熟悉程度, 也要提高自己对生理卫生的了解。美国热播的电视剧有相当部分是跟医有关的，多少对民众了解医疗系统的运作，提高对人体结构和功能的了解有帮助。　　2. 当我们就诊时，特别是慢性病，要对医生有所了解。固定自己的诊疗医生对彼此的相互了解建立信任的医患关系很重要。在国内，这方面还有很大的改进空间。　　3. 如果不是疑难杂症，所有受过正规教育的医生的诊疗水平都差不多，差别在于态度的认真程度和处理事情的方法。如果你对这个医生看不顺眼，就换一个好了。另外也不能完全盲目相信医生所说的。有条件的上网搜索一下，多看几篇类似的文章，对了解诊断治疗大有帮助。　　这些建议在美国是现实有用的，在中国则未必适合国情。在国内，最好的是生活中有那么一两个真正懂医的朋友，随时可以咨询，心理感受会踏实不少。　　　　------------------------------------------------------------------------------------ 　　申明：本文是通过原文书和电台对作者的访谈中摘要整理出来。文中有些翻译也来自一粒的博客。

回复[1]: 久夏 (2009-05-23 22:24:51)

　　一粒大夫，一粒的博客。

　　来看看这是什么意思？

回复[2]: 吴卫建 (2009-05-23 22:55:19)

　　一粒大概是米的某医生姓名的译音吧。那就称米一粒算了。

回复[3]: 从尸体解剖的结果看，有20%是误诊 kalichen (2009-05-24 13:34:39)

　　很好的书评，谢谢。要看。

　　治病，诊断是关键，但是不容易。

　　从尸体解剖的结果看，有20%是误诊。

　　其实，这就是医学的现实。

　　一粒的博客，可否给个链接？

回复[4]: 一粒的博客 科长 (2009-05-24 15:32:00)

　　http://10547.freshwired.net/

　　

回复[5]: 王者非王 (2009-05-25 12:47:01)

　　以前我就注意到这个问题，往往是病人还没说完自己的病情就给打断了。在国内时，就问过这个问题，答案是，病人太多，不这样干的话，来不及。只有当气色很差的病人进来时才会很认真的诊断。因此，就是一边听病人自述，一边问一些关键的问题，然后手也不停，在病例卡上写记录，然后在处方笺上写药名，病人讲完了，处方笺也就可以递出去了。当时以为只有中国才会这样，因为人口众多，相对来说，医生比例太少。

　　来了日本以后，有时候还是看到有这样的现象，当然，程度要好一点。询问之下，答案是，都是一些常见病多发病，都一样，已经熟悉了，不知不觉地就这样做了。也没觉得什么不合适。

　　现在看了此文，觉得这可能是全球的同病吧。不管是工作忙，还是习惯性思维，都可能造成这种现象。

　　实际上，医生的这种行为不是没有道理的。应该说也是合理的。如果是忙的话，能够让更多的患者得到治疗应该是放在首位的。如果是习惯性思维，也无可厚非，因为异常的例子通常是很非常罕见的。比如说文中所述的两个例子都是在人群中非常罕见的例子。尤其是肌腱撕裂没有给接到正常的位置上更是匪夷所思。因此，也只有没有什么病人非常闲的医生才有可能发现这种病的真正原因。从这个角度来看，要100％的避免误诊是很困难的，但是万一出现误诊时也要有一个说得过去的客观原因存在。但是，从病人的角度来看，被误诊对于自己来说，是非常可悲的，因为那就是100％了。我想15％或者20％的误诊率是不是偏高估计了？不过作为病人，谁也不愿意在自己身上出现小概率事件。一旦发生了小概率事件，病人的心情是可以理解的。因此，就象文中最后描述的一样，最好是能够在医生不忙的时候个别咨询。如果有一个医生朋友，则不要在他上班的专家门诊时挂号去看，而在他不忙的下班时间和他闲聊则效果更好。

　　另外，我觉得文中所提的下列建议也很不错，可以尝试。

　　》》a. 每次见医生时要详细地叙述病情：怎么发生的，什么时候发生的，发生时你的感觉是怎样的，等等。并且可以问这类问题：还有什么别的可能？有没有可能我有不只一个毛病？

　　》》b. 重大病患一定要找起码两个医生诊断，并一定多留心自己的病情，详细叙述给医生，有时一个小细节就可能是诊断的关键。

　　》》c. 医生也有一时诊断不出的时候，要给一些时间和空间让他们仔细思考，并在适当的时候问些问题，如：最坏的情况会是怎样？在我的症状出现的地方的周围都有什么器官？以打开医生的思路。

　　》》d. 在遇到医生诊治后情况还不好的时候，要自己也做些调查，多咨询，比如到网上找找有类似病情的病人，看看他们的故事，等等。并一定要跟医生说出你的质疑。

　　



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